OSAS(osahs)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是三种睡眠呼吸暂停综合征的一种（其他两种为中枢性和混合性），是和睡眠中反复发作的上呼吸道阻塞有关的一种疾病。由于其较严重的并发症（高血压、右心衰竭、心律不齐等），近年来逐渐被重视。患者最主要的症状是睡眠中打鼾、呼吸暂停以及日间困倦等。OSAS

的病因学较复杂，一般认为与性别、年龄、肥胖以及一些解剖、生理因素有关。目前认为OSAS与上气道的狭窄有关。

在日间的呼吸中，吸气时咽腔产生负压，但咽部的舒张肌的有节律活动可以防止气道的闭合。在睡眠时，该肌肉的张力下降，气道的稳定性即与气道的大小和气道组织的调节性很有关系。气道的狭窄使患者在睡眠时易于发生气道的闭合。

一、OSAS患者的颅面结构特征

1.OSAS患者颅面结构特征的研究方法

对于该类患者研究方法有（1）传统的X线头颅侧位头影测量、自然头位X

线头影测量、卧位X线头影测量、涂钡X线头影测量等X线头影测量法；（2）计算机断层法（CT）；（3）核磁共振法（MIR）。

2.OSAS患者颅面硬组织结构的特征

患者表现出（1）上颌骨、下颌骨相对于颅底处于偏后的位置，有研究报道47％的OSAS患者下颌后缩；（2）前颅底平面变短、略发生逆时针旋转；（3）前下面高增加、下颌平面角增大；（4）上下前牙唇倾、平面较陡；（5）舌骨位置较低、头姿势改变，头颈角增大等。研究表明颅面形态与咽腔、气道的大小间存在相关关系。颏舌肌、下颌舌骨肌在保持舌位置中起着重要的作用，下颌后缩、舌骨位置低会影响以上两块肌肉的附丽，从而影响咽腔的形态结构。

3.OSAS患者咽腔结构特征

OSAS患者的（1）软腭长度、厚度增加、软腭位置直立、占据咽腔的面积大；（2）失状向舌体增大、位置直立；（3）软腭与舌体的接触面积增大；（4）气道的鼻咽、腭咽水平减小，舌与咽后壁距离减小；（5）CT检查显示气道在多个水平变窄，气道周围脂肪堆积与OSAS有关。

许多研究表明OSAS患者存在特定的颅面软硬组织的形态结构特征。核磁共振的研究表明，在腭和舌后部位发生阻塞的OSAS

患者与上下颌发育不足和骨性II类面型有关。在腭部发生阻塞的患者软腭长度较大、上下颌发育不足。

二、OSAS的治疗方法

OSAS的治疗方法包括手术方法和非手术方法。

1.手术方法

气管切开术、扁桃腺切除术、舌根部手术、环腭咽成型术（UPPP）、腭咽舌成型术（PPGP）、激光辅助的环腭咽成型术（LAUP）、上、下颌前移手术等方法，可以根据患者发生狭窄的位置及结构特征选择手术方法。目前，UPPP和LAUP应用较多，在许多患者均有明显效果，但是对于颌骨后缩的OSAS患者效果不好。对于颌骨后缩严重、后气道狭窄明显者，建议行颌骨手术改善颌骨畸形。

2.非手术方法

手术方法毕竟创伤较大，许多患者很难接受。有许多非手术方法在适应征选择正确的情况下，是有效的。非手术方法包括：（1）体重控制，许多研究表明超重者易患OSAS，饮食控制及体重的减轻有利于OSAS症状的改善；（2）药物疗法；（3）调整睡眠姿势，仰卧位时软腭及舌体后缀，对于OSAS患者更容易发生呼吸暂停，通过改变睡眠姿势以减轻OSAS症状；（4）CPAP法－经鼻持续正压法，患者睡眠时通过佩戴CPAP机以正压空气保持气道的通畅；（5）保持舌位保持器，通过戴用矫治器，使舌在睡眠时保持前伸，避免因舌后缀发生的气道阻塞。（6）下颌矫治器，通过改变下颌位置（前伸下颌），改善气道阻塞情况。

三、下颌前移矫治器对OSAS患者的治疗

由于研究表明47％的OSAS

患者存在下颌的后缩，下颌的后缩可以影响气道的大小，对于这部分患者使用下颌前移矫治器，通过前移下颌可以使部分患者OSAS症状得以缓解。

1.下颌前移矫治器的种类

用于治疗OSAS

患者的下颌前移矫治器，多来自于改良的矫治II类错的功能性矫治器，种类很多。但应用最多的仍是以下几类如改良Herbst矫正器、改良Bionator

、改良的Twinblocks等。矫治器可以做成自凝塑料或靠热成型的软塑料的，后者戴用更舒适。

2.下颌前移矫治器对OSAS患者气道的影响

下颌前移矫治器一般用于治疗轻中度的OSAS

患者，戴用矫治器后患者一般出现明显的上气道上段间隙的增加，有些患者也可能出现气道中断和下段间隙的增加。这是由于戴用下颌前移矫治器后，下颌前移、软腭前移、舌体下降所致。患者气道的改善与患者本身的颅面结构和矫治器制作过程中重建情况有关。

软腭长度过大的患者戴用下颌前移矫治器后气道的增加并不明显，同时症状改善也不明显。这是由于过长的软腭组织易于伸入咽腔造成气道狭窄、阻塞。

许多研究发现，OSAS患者戴用下颌前移矫治器后气道改善情况与颅面结构存在相关关系，如气道上段间隙的增大与下颌前移后前牙咬合打开的量负相关；气道中段间隙的增大与下颌的前移量相关等。对于下颌平面过陡的患者，其颞下颌关节窝的斜面也较陡，在导下颌向前时，下颌发生的垂直向位移比水平向位移大，而下颌向下移位的同时就抵消了部分前移位的效果。所以对一些下颌平面过陡的OSAS

患者戴用下颌前移矫治器后气道的增加不明显，OSAS症状也没有明显的改善。

在有一些OSAS的患者戴用下颌前移矫治器后，虽气道间隙无明显增加，但OSAS症状得到显著的改善，这可能是由于戴入矫治器后，下颌的位置被保持，从而防止了睡眠时因舌的后缀引起的气道阻塞。

3.下颌前移矫治器对OSAS疗效的评价

OSAS患者治疗效果的评价一般有主观和客观两种评价方法。客观评价一般由多导睡眠仪进行睡眠监测获得，评价指标有暂停及低通气指数（AHI）、暂停时间、血氧饱和度等。主观评价有患者的症状如日间困倦程度。患者戴用后AHI下降、呼吸暂停时间缩短、血氧饱和度增加、日间困倦程度减轻。

对于OSAS治疗有效程度的评价一般以治疗后AHI减小50％或AHI减至5次/小时为标准。一般报告的下颌前移矫治器治疗的有效率在70－80％。在适应征选择合适的情况下轻度、中度的OSAS患者通过戴用下颌前移矫治器可以得到症状的减轻。

下颌前移矫治器戴用后部分患者会感到口干，可以嘱患者在睡觉前少量饮水和在唇部涂抹唇油来缓解口干感觉。极少数患者在戴后短时间内可能会感觉闭口肌紧张，多数患者能很快适应，目前，尚未见戴用下颌前移矫治器对颞下颌关节功能造成不良影响的报道。

循证医学，意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区也译为证据医学。其

核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。

循证医学创始人之一DavidSackett教授在2000年新版"怎样实践和讲授循证医学"中，再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。

循证医学的目的是解决临床问题，包括发病与危险因素→认识与预防疾病；疾病的早期诊断→提高诊断的准确性；疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施；疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量。合理用药和促进卫生管理及决策科学化。

循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)和系统性评价(systematicreview)或荟萃分析(meta-analysis)。